Cobertura médica
Un elemento básico do seguro de compensación dos traballadores é a cobertura médica.
Esta cobertura aplícase a todos os custos médicos . Inclúe taxas cobradas por visitas médicas, atención hospitalaria, atención de enfermaría, medicamentos, probas de diagnóstico médico, fisioterapia e equipos médicos duradeiros (como muletas e cadeiras de rodas). A cobertura médica é normalmente ilimitada sen deducións ou copagos. Beneficios fornecidos ata que o traballador recuperouse completamente da lesión. En moitos estados, os proveedores son reembolsados por servizos médicos baseados nunha tarifa programada. O horario recolle a maior cantidade de proveedor que recibirá para cada tipo de tratamento.
Atención xestionada
A maioría dos estados permiten aos empresarios ou aos seus traballadores aseguradoras de compensación para proporcionar beneficios baixo un plan de asistencia xestor. Algúns estados precisan que as aseguradoras poidan ofrecer aos empregados un plan. Os plans de atención xestionada varían moito, pero a maioría inclúe unha ou máis das seguintes características:
- Rede de provedores Un grupo de médicos e outros provedores de asistencia sanitaria que contrataron cunha aseguradora ou empresario para ofrecer servizos médicos con desconto. Os provedores son (ou deben ser) hábiles en medicina ocupacional.
- Xestión da Utilización Un proceso destinado a garantir que o tipo de atención médica que se lles proporcione aos traballadores sexa necesaria, adecuada e rendible. Moitos plans que inclúen UR requiren que os provedores obteñan aprobación previa antes de realizar certos procedementos médicos.
- Xestor de beneficios farmacéuticos. Administrador dun programa de medicamentos con receita que ten como obxectivo controlar os custos. Un PBM contrata farmacias e fabricantes de medicamentos para obter descontos.
- Xestión do coidado médico. Supervisar o coidado para garantir que os traballadores lesionados reciban o tratamento adecuado para que poidan volver traballar o antes posible.
Algúns estados regulan os plans de coidados xestionados, mentres que outros non o fan. Cando se aplique a normativa, os plans empregados por aseguradoras ou empresarios deben cumprir os requisitos estatais. Por exemplo, a lei estatal pode esixir que todos os plans de coidados xestionados inclúen orientacións de tratamento, revisión de uso e xestión de coidados.
Algúns estados precisan que os traballadores feridos busquen tratamento a través de provedores dentro da rede, se o empresario instituíu un plan de asistencia xestionada. Outros estados permiten aos traballadores buscar o tratamento de provedores fóra da rede.
Discapacidade
Os beneficios por discapacidade están destinados a substituír os salarios que un empregado perde durante o tempo que el ou ela está desactivado debido a unha lesión laboral. O traballador recibe só unha porción de salarios perdidos, non o importe total.
Tipos de discapacidade
As discapacidades clasifícanse en catro categorías:
- Total temporal O traballador está completamente desactivado pola lesión e non pode traballar en absoluto. A discapacidade é a curto prazo. Por exemplo, un traballador faille de costas e non pode realizar ningún traballo durante seis semanas. Ela volve ás funcións completas despois dunha discapacidade de seis semanas.
- Partial temporal O traballador só está parcialmente incapacitado pola lesión. A discapacidade é a curto prazo. Por exemplo, un traballador rompe o brazo no traballo. O traballador pode traballar a tempo parcial ou realizar un traballo de nivel inferior mentres o seu brazo cura.
- Total permanente Un traballador non pode, debido á lesión, gañar ingresos futuros realizando o tipo de traballo que realizou cando se produciu a lesión.
- A capacidade permanente dun traballador para gañar ingresos está parcialmente prexudicada debido a unha lesión permanente, como perda auditiva.
Pagos por discapacidade
A cantidade que recibe un traballador en prestacións por discapacidade depende da natureza da discapacidade. A maioría das discapacidade son temporais. A cobertura de incapacidade temporal xeralmente está suxeita a un período de espera (a miúdo sete días). Non se proporcionan beneficios a menos que a discapacidade se estenda máis alá do período de espera.
Os pagamentos totais temporais por discapacidade total temporal baséanse normalmente nunha porcentaxe (como 66 2/3%) do salario medio semanal dos traballadores (o salario do traballador antes da lesión). Por exemplo, un traballador que normalmente gana 1.000 dólares por semana está desactivado por dous meses por unha perna rota. Recibe $ 667 por semana durante o período de oito semanas.
Partial temporal Para unha incapacidade parcial temporal, un traballador xeralmente recibe o seu salario reducido (polo traballo que pode realizar) máis unha porcentaxe da diferenza entre a paga normal do traballador ea súa reducida remuneración. Por exemplo, un traballador feriu a súa perna. Non pode realizar o seu traballo habitual, o que require de pé. Normalmente gaña $ 1,000 por semana. Realiza traballo clerical durante dous meses mentres cura a súa perna. Ese traballo paga só 500 dólares por semana. A diferenza entre o seu salario normal eo seu salario actual é de 500 dólares por semana. Durante a súa discapacidade de dous meses, gaña $ 500 máis $ 333 (66 2/3% de $ 500) ou $ 833 por semana.
Total permanente Un traballador pode ser elegível para a incapacidade permanente se el ou ela non pode traballar debido a unha lesión no lugar de traballo que non se pode curar. O traballador xeralmente é obrigado a enviar un informe de médico á aseguradora do empresario. O persoal de reclamacións do asegurador revisa o informe e decide se o traballador ten dereito a recibir beneficios. A forma en que os beneficios calcúlanse varía de estado a outro. Nalgúns estados, un traballador pode recibir pagos polo resto da súa vida.
Partial permanente Nalgúns estados, as discapacidade parcial permanente divídense en dúas categorías: calendario e non programado. As feridas do programa inclúen unha parte do corpo en particular, como o dedo, a man ou o ollo. Un traballador que perjudica permanentemente unha parte do corpo listada no programa é elegível para un número determinado de semanas de pagos por incapacidade. Por exemplo, un traballador que perde un dedo pode recibir, digamos 45 semanas de incapacidade por pagar (baseado en 66 2/3 do seu salario semanal medio).
Se un empregado sufragou unha lesión parcial permanente non listada nun programa, os seus beneficios por incapacidade calcúlanse segundo a lei estatal. Dependendo do estado, os beneficios poden estar baseados na extensión do deterioro do traballador, a perda de capacidade de ganancia, a perda de salarios ou algún outro factor.
Rehabilitación
A maioría dos estados proporcionan algún tipo de rehabilitación profesional aos traballadores que non poden volver ao seu traballo previo debido a unha lesión no lugar de traballo. Algúns tamén ofrecen rehabilitación psicolóxica se un traballador sufriu unha lesión mental relacionada co traballo.
Morte
Se un funcionario morre debido a unha lesión laboral, os beneficios por mortalidade son pagados ao cónxuxe do traballador, aos fillos menores e aos outros dependentes. Os custos de enterro tamén están cubertos.